ALL. A. SCHEMA DI DOMANDA 
All’Agenzia Formativa “Don Angelo Tedoldi”
Via Antonio Rosmini numero 14
25065 Lumezzane (BS)
Pec: legalmail@pec.agenziadontedoldi.it

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________, nato/a a __________________________________________________________ il ____________________, residente a ______________________________ in piazza/via _____________________________ n. ____, Codice fiscale_______________________________
telefono _______________________________________
indirizzo e-mail:____________________________
indirizzo pec, ___________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica, per titoli ed esami, finalizzata all’assunzione a tempo pieno e determinato (24 mesi) di un Responsabile Amministrativo/Organizzativo – Livello V – del C.C.N.L. della Formazione professionale 2011 – 2013, Allegato 11 (Area Funzionale:2) presso la sede dell’Agenzia Formativa “Don Angelo Tedoldi”.
A tal fine dichiara, ai sensi delle disposizioni contenute nel D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci, quanto segue:

1.	di essere nato a..................…………………………………………...............il …......…………..............…..;

2.	di essere in possesso della cittadinanza italiana,  o di altra cittadinanza  nei limiti di quanto previsto dalla Sezione 2 del presente bando;

3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .....……………………………......., (in caso contrario specificare i  motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime: ……………………………………………………………………………………………………);
4.	di godere dei diritti civili e politici, ovvero di non essere incorso in alcune delle cause che, a norma delle vigenti disposizioni di legge, ne impediscano il possesso;

5.	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di impiego con la pubblica amministrazione;

6.	di non aver riportato, nei due anni precedenti la data di scadenza dei presente bando, sanzioni disciplinari presso Pubbliche Amministrazioni, nè avere procedimenti disciplinari in corso presso Pubbliche Amministrazioni

7.	di non essere stato destituito o dispensato da un impiego presso una pubblica amministrazione;

8.	di non essere stato dichiarato decaduto dall’impiego impiego presso una pubblica amministrazione per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili, ai sensi dell’articolo 127, primo comma, lettera d), del T.U. delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3;

9.	Non aver subito condanne per nessuno dei reati di cui agli artt. 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies, 600-undecies, del codice penale.

10.	(solo per i cittadini soggetti a tale obbligo) di essere in posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva;

11.	di possedere l’idoneità fisica all’impiego;

12.	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ...…………………............................................ conseguito nell’anno ……… presso ……………………………………………..……………….. con votazione ……………….;
(per i titoli conseguiti all’estero): 
a.	gli estremi del decreto di riconoscimento del titolo del Dipartimento della Funzione Pubblica:

13.	 (solo se ricorre il caso) di aver diritto alla preferenza nella graduatoria in quanto: …………….

14.	di accettare incondizionatamente le norme e le condizioni stabilite dall’avviso di selezione e dal vigente regolamento per lo stato giuridico ed economico del personale;

15.	se diversa dalla residenza di eleggere quale domicilio per le comunicazioni relative al concorso, il seguente:  ........…………………………………………………………………………............................ ;

Allega alla presente:
1.	fotocopia fronte-retro documento d’identità personale in corso di validità;
2.	curriculum vitae in formato europeo datato e sottoscritto;
3.	titoli di servizio (certificato/i di servizio);
4.	titoli vari valutabili (copia attestati di frequenza corsi);
5.	la copia del decreto di riconoscimento del titolo di studio conseguito all’estero rilasciato dal  Dipartimento della Funzione Pubblica; 
6.	altro - da specificare - (es. documentazione relativa al requisito di cittadinanza, documentazione relativa alla riserva di cui all’articolo 1014, commi 3 e 4, e dell’art.678 comma 9 del D.Lgs. 66/2010  ecc.):  ………………………………………………………………………………………………………….
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Luogo e data ________________________ 			

Firma____________________